Endometriose

A endometriose caracteriza-se pelo implante de células endometriais fora da cavidade uterina, mais comumente nos ovários, trompas, peritônio e em regiões do útero que não a cavidade (adenomiose). Mas pode também acontecer na bexiga, no intestino e no diafragma. O endométrio é o tecido que descama mensalmente durante a menstruação, além de receber o embrião assim que é concebido.

Várias teorias tentam explicar o aparecimento da endometriose. A mais difundida é a da menstruação retrógrada, na qual o sangue menstrual reflui pelas trompas, caindo na cavidade abdominal e propiciando que as células se implantem e desenvolvam. Dentre as demais teorias podemos citar a existência de erros no desenvolvimento embrionário e, mais recentemente, questões imunológicas e a participação de células tronco.

Dados atuais indicam que a doença já afeta cerca de seis milhões de mulheres no Brasil. E segundo a Associação Brasileira de Endometriose, entre 10% e 15% das mulheres em idade fértil (13 a 45 anos) podem desenvolvê-la e 30% tem chances de ficarem estéreis. Seu desenvolvimento está relacionado a fatores genéticos, hormonais, imunológicos, ambientais e sociais.

Imagem Endometriose

Os Sintomas

Os sintomas da endometriose variam de pacientes com apenas um sintoma isolado a pacientes apresentando vários sintomas diferentes ao mesmo tempo conforme as regiões acometidas. Os principais sintmas são dor e infertilidade, sendo que cerca de 20% das mulheres têm apenas dor, 60% têm dor e infertilidade, e 20% apenas infertilidade. Outros sintomas são:

  • Cólicas menstruais intensas e dor durante a menstruação (mudança na intensidade das cólicas);
  • Dor pré-menstrual;
  • Dor durante as relações sexuais;
  • Dor difusa ou crônica na região pélvica;
  • Fadiga crônica e exaustão;
  • Sangramento menstrual intenso ou irregular;

A intensidade da dor não está relacionada à extensão do problema. De maneira que algumas mulheres com doença muito extensa não têm dor alguma, enquanto outras com pequenos focos sentem dor a ponto de necessitarem procurar atendimento em uma emergência.

Quando há comprometimento do intestino e da bexiga as mulheres podem apresentar alguns sintomas mais específicos e que habitualmente ocorrem apenas próximo ao período menstrual; os intestinais são:

  • Alteração do hábito intestinal (prisão de ventre ou diarreia) com cólicas muito fortes;
  • Sangue nas fezes;
  • Dor que piora ao defecar;
  • Sensação de barriga muito inchada;
  • Dor persistente no reto.

Já os sintomas urinários podem ser:

  • Dor pélvica que piora ao urinar;
  • Presença de pus ou sangue na urina;
  • Dor forte durante o contato íntimo;
  • Vontade frequente para urinar e sensação de bexiga cheia.

Existe uma forte associação entre a endometriose e a infertilidade, com dados de estudos mostrando uma associação em 50% dos casos, ou seja, 50% das mulheres com endometriose têm infertilidade e 50% do casos de infertilidade feminina podem ter a endometriose como uma das principais causas.

O acometimento das tubas uterinas é o principal fator de infertilidade causado pela endometriose. Os focos de endometriose levam a um processo inflamatório crônico com a formação de aderências do peritônio com outros órgãos e estruturas pélvicas, podendo resultar na obstrução das tubas uterinas e na diminuição da sua mobilidade. Tudo isso dificulta ou até mesmo impede o deslocamento do óvulo e dos espermatozoides, e consequentemente a fecundação.

Um outro fator que pode comprometer a fertilidade é a presença de endometriomas (cistos de endometriose) nos ovários; existem ainda evidencias recentes de que a endometriose leve a alterações inflamatórias e imunológicas no útero e endométrio que dificultam a implantação do embrião.

Diagnóstico

O diagnóstico se inicia na história clínica com a identificação dos sintomas relacionados e é completado por exames de imagem como:

Ambos os exames de imagem além de servirem para diagnóstico são usados para programação cirúrgica. O marcador tumoral CA 125 pode ainda estar aumentado.

Tratamento

Devido aos avanços nos exames de imagem, a laparoscopia é cada vez menos usada como método diagnóstico - seu papel atual é o de opção de tratamento quando já há suspeita. O cirurgião faz alguns pequenos cortes na região da pelve e, com a ajuda de uma câmera, avalia a cavidade pélvica e abdominal à procura de pontos de endométrio ectópico ou endometriomas. Caso ele encontre lesões suspeitas, todas elas serão retiradas e enviadas para análise laboratorial onde o patologista indicará se a paciente está com endometriose ou não.

Outros exames complementares como colonoscopia podem ser necessários conforme os sintomas e achados dos outros exames de imagem.

Em relação ao tratamento existem, atualmente, várias opções medicamentosas para tratamento clínico, além de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos para o tratamento da endometriose. Os tratamentos devem ser individualizados, caso a caso, e a escolha do método mais adequado deve levar em consideração a idade da paciente, desejo de gravidez, estadiamento, localização da doença e intensidade dos sintomas da paciente.

Hoje as mulheres encontram no mercado diversos medicamentos disponíveis para tratar a endometriose, tais quais: analgésicos, anti-inflamatórios, análogos de GNHR, Danazol e Dienogeste. Uma outra possibilidade para reduzir os sintomas é a utilização do DIU com levonorgestrel (Mirena ®). O tratamento medicamentoso pode ser usado tanto isoladamente como de maneira complementar após o tratamento cirúrgico, com o objetivo de bloquear com hormônios a volta dos focos da doença, podendo ser usado uma progesterona, nos casos mais simples, ou um Análogo de GnRH para os mais graves. Geralmente este bloqueio tem a duração de 6 a 12 meses. Para aquelas mulheres que desejam engravidar, é essencial estar ciente de que o período logo após o tratamento hormonal é o mais fértil.

O tratamento cirúrgico, realizado habitualmente de maneira menos invasiva por laparoscopia, tem como objetivo inicial o diagnóstico definitivo, que necessariamente é realizado através de biópsia, e em um segundo momento a retirada e cauterização de todos os focos visíveis de implantes endometriais, podendo em casos mais graves ser necessária a retirada de parte de alguns órgãos como intestino e bexiga, ou até de órgãos inteiros como útero e ovários.

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